Number

Applicant Full Name
(申請者フルネームをローマ字)

Card holder Name
(カード名義人・ローマ字)

Credic Card Campany
(カード会社)

Credit Card Number
(Visa・Master16 桁のうち最初の12 桁)

セキュリティ上、最後の4桁は別フォームからご回答をお願いしております。ここでは最初の12桁をご提出ください。
For the security reason, please submit the last 4 digits using the separate form provided later.

Security Number
(カードの裏か表に書かれた3~4ケタの番号)
Expiry Date
(有効期限)
MM/YY
(月/年)

Applicant Email
ビザ申請者のメールアドレス
(申請者が未成年で保護者の方がご連絡くださっている場合などは普段担当に連絡をしているメールアドレス)

予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。